הפעלת ביטוח סיעודי

[חיפאי]

שואל בשביל בני משפחה - שהאב בן 85 נעשה סיעודי.
יש להם ביטוח סיעודי של קופ"ח + פרטי.
סוכן הביטוח הציע להם לטפל בתביעה תמורת 10% מהערך שיתקבל.
לי זה נשמע רעיון רע. התשלום המקסימלי במקרה כזה יכול להגיע ל 30,000 ש"ח וגם יותר.

האם יש אנשי מקצוע שיכולים לעזור בטיפול מקצועי בתביעה תמורת שכר נורמלי של כמה אלפי ש"ח?
האם בכלל צריך לוווי מקצועי בתביעה מול ביטוח של קופ"ח? או שמספיק את התמיכה של העובדת הסוציאלית במילוי הטפסים?
ושאלה נוספת: האם את הביטוח הפרטי מפעילים רק אחרי חמש שנים, עם תום הכיסוי של הביטוח של קופ"ח? או שכדאי קודם?

כל עצה בנושא הזה מאוד תעזור למשפחה. משלמים פרמיות ביטוח 30 שנה, וברגע האמת קשה להבין איך לפעול. ולצעירים שבינינו אין בזה נסיון.
תודה מראש

 

[Zegman]

כדי להיות זכאי לקצבה מהביטוח הסיעודי של קופות החולים צריך שלמבוטח תהיה תלות רבה בעזרה חיצונית בביצוע לפחות 3 פעולות מתוך 6 פעולות שונות:
- לקום ולשכב
- להתלבש ולהתפשט
- להתרחץ
- לאכול ולשתות
- שליטה על סוגרים
- ניידות
לחילופין, אם המבוטח סובל מתשישות נפש (דימנציה) הוא גם כן זכאי.
אם המבוטח בבירור עונה על התנאים ויש לכם תיעוד רפואי טוב לכך, אפשר להגיש תביעה באופן עצמאי.
הגשת תביעה באופן עצמאי היא יחסית פשוטה ונעשית לרוב אונליין דרך האתר של חברת הביטוח של קופת החולים.
לשם הגשת התביעה חשוב להצטייד מראש באישורים רפואיים מהרופא המטפל ובו התייחסות ל-6 הפעולות או לתשישות נפש.
אפשר גם למצוא רופא גריאטרי פרטי שיבדוק את המבוטח בביתו ויכתוב חוות דעת (בעלות של כמה אלפי שקלים בודדים) אותה תצרפו לתביעה.
חברת הביטוח על פי רוב תשלח רופא מטעמה לבדוק את המבוטח. אם המבוטח הוא בבירור סיעודי, לא צפויה בעיה.

יש כל מיני סוגים של ביטוחים סיעודיים פרטיים. יש כאלו עם תקופת המתנה קצרה של מספר חודשים אשר אפשר להפעיל במקביל לביטוח הסיעודי של קופת החולים ויש כאלה עם תקופת המתנה ארוכה שמטרתם לכסות את המבוטח במצב שהוא חי מעבר ל-5 השנים של הביטוח הסיעודי של קופת החולים.

אפשר לקרוא עוד כאן:

ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד של קופות החולים

www.kolzchut.org.il

וכאן - https://www.harel-group.co.il/Insurance/long-term-care/claim/DocLib/כללים ומבחנים לקביעת זכאות לקבלת גמלת סיעוד.pdf

בלי קשר, אם קרוב המשפחה הוא סיעודי רצוי מאוד לפנות גם לביטוח הלאומי לשם קביעת דרגת סיעוד (הדרגות הן 1-6). כתלות בדרגת הסיעוד שתקבע לו ובמבחן הכנסה הוא יכול להיות זכאי לסל זכויות הכוללות שילוב של קצבה וסיוע נוסף.

 

[AIML]

מחזק את דיברי זוגמן - גם אנחנו הגשנו לבד.

 

[פטל ואוכמניות]

בלי קשר, אם קרוב המשפחה הוא סיעודי רצוי מאוד לפנות גם לביטוח הלאומי לשם קביעת דרגת סיעוד (הדרגות הן 1-6). כתלות בדרגת הסיעוד שתקבע לו ובמבחן הכנסה הוא יכול להיות זכאי לסל זכויות הכוללות שילוב של קצבה וסיוע נוסף.

מהניסיון הממש מועט שלי, זה לא מומלץ אלא צריך לפנות לביטוח לאומי לקביעת דרגת סיעור (אגב, אפשר להעלות בהמשך). יש ביטוח סיעודי שמסתמך על זה, למשל משלם מדרגה 4 ומעלה.

 

[חיפאי]

מהניסיון הממש מועט שלי, זה לא מומלץ אלא צריך לפנות לביטוח לאומי לקביעת דרגת סיעור (אגב, אפשר להעלות בהמשך). יש ביטוח סיעודי שמסתמך על זה, למשל משלם מדרגה 4 ומעלה.

לא ברור לי מהתגובה שלך מה לא מומלץ.
זגמן כתב שכדאי לפנות גם לביטוח הלאומי, וגם אתה כתבת שכדאי לםנות לביטוח הלאומי. איפה הסתירה?

 

[1337justme]

לא ברור לי מהתגובה שלך מה לא מומלץ.
זגמן כתב שכדאי לפנות גם לביטוח הלאומי, וגם אתה כתבת שכדאי לםנות לביטוח הלאומי. איפה הסתירה?

הוא התכוון שעדיף שתהיה קודם קצבה מביטוח לאומי כדי לחזק את הסיכויים שיאשרו את התביעה של הביטוח הסיעודי

 

[פטל ואוכמניות]

הוא התכוון שעדיף שתהיה קודם קצבה מביטוח לאומי כדי לחזק את הסיכויים שיאשרו את התביעה של הביטוח הסיעודי

כמעט - הערכת תפקוד על ידי ביטוח לאומי זה לא עדיף או כדאי - זה שלב הכרחי לפני תביעת הסיעוד הפרטית

 

[AIML]

כמעט - הערכת תפקוד על ידי ביטוח לאומי זה לא עדיף או כדאי - זה שלב הכרחי לפני תביעת הסיעוד הפרטית

לא. הדברים לא קשורים אלה רק בעקיפין דרך מצבו של החולה ואולי גם כשיש צורך בהעסקת עובד זר.

אנחנו לא מקבלים קיצבת סיעוד מביטוח לאומי וכן אושרה תביעת סיעוד פרטית.

 

[yossik]

מנסיון שלי.
תלוי במצבה של הסיעודי.ת
1.
אם היה אירוע מסויים שגרר אישפוז כמו נפילה קשה, אירוע מוחי, פציעה משמעותית וכו' והבנאדם הוסע לבית חולים ואושפז אז:
לדבר עם נציגת קופת החולים מייד לפני שחרור ולדרוש, בנוסף למסמכי השחרור גם המלצה ודרישה לסיעוד מיידי מהנציגה הסיעודית של הקופה.
זה חשוב מאוד כי בעוד 'הפטיש חם' והכל טרי אז מקבלים המון חומר עזר לקבלת אישורים למטפלת סיעודית זרה ותשלומים מהביטוח.
לאחר מכן התחנה הראשונה היא ביטוח לאומי.
ביטוח לאומי או הקופה ישלחו גריאטור.ית לבדוק את האדם מנטלית ופיזית.
ביטוח לאומי או הקופה ישלחו גם עובדת סוציאלית לצורך תחקור נוסף וסיכום ביקור.
כמו שנכתב מעלי, יש 3 קריטריונים מתוך 6 שקובעים בכמעט מיידת את רמת הסיעוד הנדרשת.
מכאן מתחילה עבודת ניירת מעצבנת אבל לא לוקח הרבה זמן.
אנחנו הגשנו את התביעה לביטוח המשלים הסיעודי של הקופה כשנה לאחר האישורים מביטוח לאומי ולמה?
כי זה תלוי בגיל המבוטח. ככל שגיל המבוטח גבוה יותר אז רצוי להפעיל את הביטוח הקולקטיבי מקופת החולים במקביל כי הוא טוב רק ל 5 שנים.
אם המבוטח צעיר יותר ויש משאבים כלכליים למבוטח אז אולי כדאי להמתין להפעלת הביטוח הקולקטיבי [או הפרטי] - זו פשוט כלכלת משאבים לטווח הרחוק יותר.
בכול אופן, לאחר שביטוח לאומי יאשר את רמת הסיעוד, המבוטח יקבל את קיצבת הסיעוד בהתאם לרמה שנקבעה.
במקרה של אמא, נקבעה דרגה 5 ודרגה 5.5 זמנית. לאחר שמצב אמא לא השתפר הגשנו ערעור וקיבלה 5.5 סופי.
2.
אם המבוטח לא עבר אירוע משמעותי והמצב הוא הידרדרות מפאת גיל או הסלמה של מחלה אז מעט יותר פרוצדורת.

סוכן הביטוח הציע להם לטפל בתביעה תמורת 10% מהערך שיתקבל.
לי זה נשמע רעיון רע. התשלום המקסימלי במקרה כזה יכול להגיע ל 30,000 ש"ח וגם יותר.

תלוי. אם בני המשפחה מוכנים להשקיעה כמה עשרות שעות ולהתעסק בניירת ולהיות נוכחים בדירה בזמן הראיונות והבדיקות אז זה ממש פשע לזרוק כסף לזבל.
הסיבה היא כי גם אם אם הסוכן יעשה את העבודה עבורכם זה לא פותר אתכם ואתם תהיו מעורבים, אם תרצו או לא, בכול התהליך.

בהצלחה ותעדכן אותנו.

 

[Zegman]

כשמגישים תביעה לביטוח סיעודי, אפשר לתבוע תביעה רטרואקטיבית, כלומר שהמבוטח נמצא במצב סיעודי מזה זמן. כדי שזה יהיה אפשרי צריך שיהיו לכם מסמכים רפואיים מהעבר שמבססים את התביעה. אם אתם במצב כזה, חשוב להדגיש בפני חברת הביטוח בכל אינטראקציה איתה שהתביעה היא רטרואקטיבית.

 

[MMM]

מניסיון אישי: רופא המשפחה של קופת חולים הפנה אותנו לרופא גריאטרי. הרופה הגריאטרי מילא דוח, אנחנו מילאנו שאלון, צירפנו את הדוח , שלחנו לביטוח הסיעודי שאישר את הבקשה ממש מהר, פחות מחודש. כל התהליך הוא ממש פשוט מהיר וקל ואין שום בעיה לעשות אותו לבד. זאת כמובן שהמבוטח עומד באופן ברור בקריטריונים כפי שזגמן כתב.
אנחנו פנינו לביטוח הסיעודי ראשון ואחרי שהוא אישר פנינו לביטוח לאומי שעל סמך דוח הגריאטרי ואישור הביטוח הסיעודי אישרו גם כן תשלום קיצבה וגם כאן זה היה פשוט מהיר וקל. בקיצור: הכל עשינו לבד

 

[Zegman]

עוד הערה -
בביטוחים הסיעודיים של קופות החולים יש שני מסלולים - פיצוי ושיפוי.
לאחר שהתביעה מאושרת, ברירת המחדל היא פיצוי, אבל אם המבוטח מתאשפז בבית אבות במחלקה סיעודית, אז ניתן לעבור למסלול שיפוי במסגרתו ניתן לקבל סכום חודשי גבוה יותר כנגד המצאת קבלה בגין התשלום לבית האבות.