מטריה ביטוחית - אובדן כושר עבודה עם עיסוק ספציפי

[flower]

שלום

בתור צרכן שרוכש ביטוח, אני רוצה לעלות את איזשהו תחום אפור ומטושטש בהקשר לעיסוק ספציפי בביטוח אכ"ע כחלק ממטריה ביטוחית.
לצורך רכישת כיסוי עיסוק ספציפי, חברת הביטוח צריכה לאפיין את העיסוק של רוכש הביטוח לפי מקצועות שחברת הביטוח מכירה בהם.

בתור צרכן ביטוחי אני מודאג שייתכן שיש פערים בעומק האפיון של המקצוע שלי בפועל לבין המקצוע שלי לפי נקודת מבט של חברת הביטוח.

נשאלות השאלות,
- מי מגדיר את העיסוק שלי בתחום הגדרתי מסויים, לדוגמא, מי שעוסק בתשתיות IT איך יגדיר את מקצועו לפי חברת הביטוח?
- למיטב הבנתי, אופן המימוש של הביטוח הוא תלוי רק ברופא התעסוקתי. עד כמה הוא עסוק בהשוואה באופן הגדרת המקצוע אשר אני מבוטח (לצורך הגדרת אובדן כושר העבודה המקצועי שלי) לבין המקצוע שלי בפועל?
- אשמח אם מישהו יכתוב על מקרי תביעות על אובדן כושר עבודה עיסוקי ויכתוב אם יוכל, את עצותיו

תודה

 

[McMurphy]

בעיקרון מסתכלים על העבודה שביצעת בפועל טרם אבדן הכושר ורואים אם זה תואם להגדרה הכללית של המקצוע שנקוב ברשימת הפוליסה. ככל שזה תואם ולא הייתה כוונת מרמה כדי לחסוך בפרמיה, אתה לא צפוי לבעיה (ככל שאכן אתה לא מסוגל לבצע את העבודה בה עסקת).

הכי טוב לכתוב בצורה הכי מפורשת בטופס הצעת הביטוח את טיב העבודה. אם למשל אתה מנהל נגריה שגם עובד כנגר בפועל, אז אל תכתוב רק מנהל נגריה , אלא תציין את זה שעובד גם כנגר בפועל, גם אם זה מייקר אל הפרמיה.

מהניסיון שלי אפשר גם להתעקש שברשימת הפוליסה יוסיפו בדיוק את ההגדרה המקצועית שאתה רוצה.

 

[iragg]

תקרא את החוזר הנ"ל, בעיקר סעיף "י"

https://www.gov.il/BlobFolder/dynamiccollectorresultitem/regulation-1080/he/regulation_h_2016-1-16.pdf

התשובה היא שאין תשובה וזאת מלחמה מול החברה אלא אם כן זה מקרה מובהק של מישהו שבאמת במצב קשה שלא נדע (וגם אז אל תצפה לכך שחברת הביטוח תתנדב להקל עליך). מה שיותר חשוב מהגדרת העיסוק בפועל הם נושאים כמו ביטול קיזוז מול תשלומים אחרים או הכנסות אחרות כגון בטל"א (אם נפגעת בתאונת עבודה), תשלום החל מהיום ה-30 לאכ"ע, הגדלה שנתית של השכר המבוטח ללא חיתום רפואי נוסף באחוז סביר (15% לפחות), המשך הפרשה לקה"ש בנוסף לפנסיה וכו'. זה ים רחב ולצערי רבים מסוכני הביטוח לא מבינים בו ולא מקפידים עליו מספיק.

@נדב - מניח שתוכל לסייע עוד

 

[נדב]

- מי מגדיר את העיסוק שלי בתחום הגדרתי מסויים, לדוגמא, מי שעוסק בתשתיות IT איך יגדיר את מקצועו לפי חברת הביטוח?

צריך לעבור על רשימת המקצועות ולמצוא את ההגדרה הטובה ביותר. כלומר עם יש כאן עבודת שטח או שאתה מנהל תשתיות. ואם יש ספק לפנות לחברת הביטוח ולבקש הסבר לגבי המקצוע.

למיטב הבנתי, אופן המימוש של הביטוח הוא תלוי רק ברופא התעסוקתי. עד כמה הוא עסוק בהשוואה באופן הגדרת המקצוע אשר אני מבוטח (לצורך הגדרת אובדן כושר העבודה המקצועי שלי) לבין המקצוע שלי בפועל?

לא הבנתי את השאלה הזאת, בודקים האם אתה יכל להמשיך לעבוד בעיסוק שבו עסקת ב- 12 החודשים שקדמו לאירוע. זאת מהות הביטוח. זה העיקרון של אבדן כושר עבודה עיסוקי

 

[TWOSIXNINE]

מזכרוני יש רשימה למקצועות מסוימים בלבד שיכולים לרכוש ביטוח מסוג זה.
אם אתה לא נכלל בהם, צפה לכאבי ראש.

 

[flower]

-איך מתנהל התהליך לקבלת תגמולים בגין עיסוק ספציפי?
-לפי הפוליסה של עיסוק ספציפי שקיבלתי לפניי, אני צריך לתבוע את קרן הפנסיה על כך שאני באובדן כושר עבודה מלא או חלקי ולהידחות על עיסוק סביר.
(1)כאשר ארצה לתבוע על עיסוק ספציפי, איזו טענה בתביעה אני רושם לקרן הפנסיה? הרי אני יודע שידחו אותי על עיסוק סביר.
(2)איך מתייחסים לאחוזי נכות אובדן כושר עבודה בהקשר של עיסוק ספציפי? הרי כל מגבלה רפואית בהקשר לעיסוק ספציפי זה אובדן כושר עבודה מוחלט. נכון?
@נדב

 

[מאיר_]

תשלום החל מהיום ה-30 לאכ"ע

טעות נפוצה של סוכנים ומבוטחים שלא מבינים את הכיסוי של פרנצ'יזה.
בקרן הפנסיה נכות מוגדרת מי שנכה מעל 60 יום.
תשלום הנכות מתחיל מיום 90.
כלומר מי שנכה 89 יום לא יקבל כלום.
מי שנכה 91 יום מקבל 31 ימי נכות.
פרנצ'יזה מוסיפה תשלום יום כנגד יום עבור החודשיים הראשונים.
כלומר מי שנכה 91 יום וקנה פרנצ'יזה יקבל 62 יום נכות במקום 31 יום.

 

[נדב]

-איך מתנהל התהליך לקבלת תגמולים בגין עיסוק ספציפי?
-לפי הפוליסה של עיסוק ספציפי שקיבלתי לפניי, אני צריך לתבוע את קרן הפנסיה על כך שאני באובדן כושר עבודה מלא או חלקי ולהידחות על עיסוק סביר.
(1)כאשר ארצה לתבוע על עיסוק ספציפי, איזו טענה בתביעה אני רושם לקרן הפנסיה? הרי אני יודע שידחו אותי על עיסוק סביר.
(2)איך מתייחסים לאחוזי נכות אובדן כושר עבודה בהקשר של עיסוק ספציפי? הרי כל מגבלה רפואית בהקשר לעיסוק ספציפי זה אובדן כושר עבודה מוחלט. נכון?
@נדב

התביעה לקרן הפנסיה מתנהלת כרגיל, אתה לא מגיע כדי לקבל דחייה. עדיין נדרש להציג את האישורים מרופא מטפל על כך שלא ניתן לעבוד או לעבוד בעבודה חלקית לתקופה שעולה על 90 ימים.
במידה ורופא הקרן ידחה את התביעה מהסיבה שבאפשרותך לעבוד בעיסוק סביר אחר תוכל לתבוע את המטריה. מבחינת אחוזי הנכות, יכל להיות גם אבדן כושר עבודה חלקי - לדוג' מגבלה על מספר שעות העבודה .

 

[מאיר_]

במידה ורופא הקרן ידחה את התביעה מהסיבה שבאפשרותך לעבוד בעיסוק סביר אחר תוכל לתבוע את המטריה.

לגבי זה, מי שהצטרף למטריה של מנורה לפני 5.2021 מכוסה על פי נספח 888
נספח זה כולל תנאי בסעיף 3.3: "המבוטח לא זכאי לקבל מקרן הפנסיה תשלום של קצבת נכות".
כלומר בתרחיש הבא: המבוטח באכ"ע מלא עבור עיסוק ספציפי, ויכול לעבוד 60% בעיסוק סביר.
קרן הפנסיה תשלם 15% על ההפרש מעיסוק סביר ל 75% והמטריה לא תשלם כלום.

מאז 5.2021 המטריה של מנורה עודכנה לנספח 369 שבו סעיף זה נמחק.
כלומר שעל פי הפוליסה החדשה של מנורה, בדוגמה לעיל המטריה תשלם 60%.
מכיוון שהמטריה היא חוזה ולא תקנון, מי שהצטרף למטריה של מנורה לפני 5.2021 כדאי לו להצטרף מחדש למטריה לפי הפוליסה החדשה.

@נדב אשמח להתייחסותך האם מה שכתבתי נכון.

 

[נדב]

מאז 5.2021 המטריה של מנורה עודכנה לנספח 369 שבו סעיף זה נמחק.

הסעיף עדיין קיים באותו המקום

 

[מאיר_]

הסעיף עדיין קיים באותו המקום

התכוונתי לסעיף 4.3, לא יכולתי לערוך.
סעיף 3 מדבר על אכע מלא וסעיף 4 על אכע חלקי.

 

[נדב]

התכוונתי לסעיף 4.3, לא יכולתי לערוך.
סעיף 3 מדבר על אכע מלא וסעיף 4 על אכע חלקי.

לעניין אכע חלקי אתה צודק

 

[מאיר_]

לעניין אכע חלקי אתה צודק

אני מתכוון האם הדוגמה והמסקנה שרשמתי כאן נכונות.
במידה וכן, זה ממש ממש בעייתי עבור כל אותם אלה שרכשו מטריה במנורה,
כי יוצא שכדי לקבל מטריה במנורה (למי שהצטרף לפני 5.2021) אתה צריך להיות באכע לעיסוק ספציפי אבל שכושר העבודה שלך לעיסוק סביר לא יפגע בכלל.

לגבי זה, מי שהצטרף למטריה של מנורה לפני 5.2021 מכוסה על פי נספח 888
נספח זה כולל תנאי בסעיף 3.3: "המבוטח לא זכאי לקבל מקרן הפנסיה תשלום של קצבת נכות".
כלומר בתרחיש הבא: המבוטח באכ"ע מלא עבור עיסוק ספציפי, ויכול לעבוד 60% בעיסוק סביר.
קרן הפנסיה תשלם 15% על ההפרש מעיסוק סביר ל 75% והמטריה לא תשלם כלום.

מאז 5.2021 המטריה של מנורה עודכנה לנספח 369 שבו סעיף זה נמחק.
כלומר שעל פי הפוליסה החדשה של מנורה, בדוגמה לעיל המטריה תשלם 60%.
מכיוון שהמטריה היא חוזה ולא תקנון, מי שהצטרף למטריה של מנורה לפני 5.2021 כדאי לו להצטרף מחדש למטריה לפי הפוליסה החדשה.