פרמייה שעולה בביטוח הבריאות

[Shalev7495]

אני סטודנט בן 22, בריא בדרך כלל, חבר במכבי ומחזיק ב"מכבי שלי".
כרגע אני משלם על שתי פוליסות ביטוח בריאות פרטיות במקביל (מצב שאני יודע שהוא לא אופטימלי ומנסה לתקן):

1. פוליסה קבוצתית של איילון (עובדי מדינה):
   • מבנה: רובד בסיס + הרחבה לבסיס + רובד אמבולטורי.
   • עלות חודשית נוכחית: כ-82 ₪ (בערך 984 ₪ לשנה).
   • הצטרפות: דרך הטבה משפחתית של עובדי מדינה.
2. פוליסה פרטית של הראל:
   • מבנה: פוליסת בסיס (נראה שמס' 525) + נספחים לתרופות (452, 457), אמבולטורי (456), השתלות וניתוחים בחו"ל (450, 448), ניתוחים בארץ מהשקל הראשון (515/525).
   • עלות חודשית נוכחית: 91 ₪ (אחרי הנחת שימור, המחיר המקורי היה 101.41 ₪). סה"כ כ-1092 ₪ לשנה.
   • עדכון: הפרמיה בהראל צפויה לעלות בקרוב ותעלה 137 ש"ח במידה ולא יואשר הנחות 35% הנחה

הדילמה:
אני מנסה להחליט איזו פוליסה לבטל ולהישאר עם אחת בלבד (בנוסף למכבי שלי). סוכנ/ת של הראל (בשיחת שימור) העלה/ה מספר טענות לגבי עדיפות הראל שגרמו לי להתבלבל, במיוחד לאור הפער במחיר (איילון כרגע זול יותר).

נקודות שהעלתה נציגת הראל (אשמח אם תוכלו לעזור לי לאמת/להפריך):

• בדיקות גנומיות/התאמה אישית: נטען שבאיילון אין כיסוי כמו בהראל (מצאתי כיסוי באיילון עד 60k לעומת 30k בהראל לסרטן מתקדם).
• שירותים אמבולטוריים במחלה קשה: נטען שבהראל יש החזר 100% על אמבולטורי במחלה קשה, בניגוד לאיילון (לא מצאתי אזכור ל-100% החזר בנספחי הראל שבידי).
• פיצוי חודשי במחלה קשה: נטען שבהראל הפיצוי גבוה יותר (לא מצאתי כיסוי כזה כלל בנספחי הראל שבידי, קיים פיצוי שבועי באיילון בנספח אי כושר).
• גמלת השתלה: נטען שבהראל גבוהה יותר (מצאתי פיצוי חד פעמי זהה של 350k בשתיהן). ומוות מניתוח שקיים רק בהראל
• השתתפות עצמית 20% בניתוחים באיילון: הוצג כחסרון גורף (מצאתי שזה תלוי במסלול ובבחירת הספק, גם באיילון יש אפשרות ללא ה-20%).
• תרופות: נטען שהתקרה בהראל (נטען ש-2 מיליון) מתחדשת לעומת איילון שלא (מצאתי תקרה נמוכה יותר בהראל, 1M לשנה, שאכן מתחדשת, לעומת תקרה גבוהה יותר באיילון שלא מתחדשת).
• כללי: הראל חברה ותיקה ומובילה, פוליסה פרטית עדיפה, הצהרת בריאות נקייה שחבל לאבד, עליית מחירים עתידית אם ארצה לחזור.

התלבטויות עיקריות ומה חשוב לי:

1. עלות מול תועלת: האם הפער במחיר (הראל יקר יותר, ועומד להתייקר עוד) מוצדק בכיסוי עדיף משמעותית עבורי כבחור צעיר ובריא? (פוליסה פרטית שעברה חיתום נקי)
2. כיסויים קריטיים: האם יש בהראל כיסויים חיוניים שבאמת חסרים באיילון מלבד פיצוי במקרה מוות מהשתלה?
3. ניצול שוטף ("להחזיר השקעה"): ראיתי שבאיילון יש אפשרות להחזר 100% על השתתפות עצמית של שב"ן (מכבי) על שירותים אמבולטוריים (פסיכולוגיה, פיזיו, ייעוץ) - מה שהופך אותם לחינם. האם יש מנגנון דומה בהראל שלא מצאתי?
4. פרטי מול קבוצתי: כמה משקל לתת לטיעון ש"פרטי זה יותר טוב" מול היתרונות של פוליסה קבוצתית גדולה?
5. עתיד: כמה הפחד מעליית מחיר עתידית אם אבטל את הראל ואצטרך לחזור צריך להשפיע היום כשאני כבר מבוטח באיילון?

אני מרגיש שהמידע מהסוכנ/ת היה מוטה ולא בהכרח מדויק, אבל קשה לי לקבל החלטה רק על סמך הבדיקה שלי. אין לי כרגע תקציב ליועץ ביטוחי פרטי.

אשמח מאוד לחוות דעתכם, במיוחד ממי שמכיר את הפוליסות/הנספחים הספציפיים, או התמודד עם דילמה דומה. איזה ביטוח נראה לכם עדיף עבורי במצב הנתון?
ביטוח בריאות קולקטיבי באמצעות מועדון טוב בחברת 'איילון' - לא הצלחתי לעלות קישור.
תודה רבה מראש על כל עזרה ותובנה!
מצורף טבלת הראל "המתחדשת" לעומת איילון שלא.

**שם מוצר הביטוח​	סוג מוצר הביטוח​	תאריך הצטרפות​	תשלום חודשי (₪)​	תקופת חידוש**​
השתלות וטיפולים מיוחדים	השתלות וטיפולים בחו”ל	04/05/2023	5.23	כל שנתיים
תרופות מיוחדות	תרופות	04/05/2023	4.24	כל שנתיים
תרופות פרימיום	הרחבה לתרופות	04/05/2023	4.98	כל שנתיים
ניתוחים בחו”ל	ניתוחים וטיפולים בחו”ל	04/05/2023	2.20	כל שנתיים
שירותים רפואיים אמבולטוריים	שירותים אמבולטוריים	04/05/2023	14.29	כל שנתיים
אבחון רפואי מהיר	כתב שירות	04/05/2023	12.71	כל שנה
נספח שירות – ביקור רופא בבית	כתב שירות	04/05/2023	4.04	כל שנה
ניתוח שקל ראשון בישראל (ללא ה”ע)	ניתוחים מהשקל הראשון	01/06/2024	53.72	כל שנתיים

סה”כ עלות כלל הכיסויים: 101.41 ₪

 

[Shalev7495]

עלות חודשית	~101 ₪	95 ₪ (לפני עלייה)	איילון זול יותר
ניתוחים בישראל (שקל ראשון)	פרק ט2 + הרחבה (י+יא) - כיסוי מקיף. השת"ע 20% רק לספק לא בהסכם.	נספח 515/525 - כיסוי מקיף. השת"ע לרוב לא קיימת בספק בהסכם.	דומה מאוד (תחת רגולציה)
אמבולטורי - ייעוץ מומחה	פרק יב: 4/שנה, 80% עד 850 ₪. החזר 100% על השת"ע של שב"ן.	נספח 456: 80% עד תקרה נמוכה יותר (610/410). אין החזר מלא על השת"ע שב"ן. כפוף לתקרה שנתית כוללת.	איילון עדיף משמעותית (עלות נטו 0 דרך שב"ן, תקרה גבוהה יותר)
אמבולטורי - בדיקות אבחנתיות	פרק יב: 80% עד 12,000 ₪ לבדיקה. אין תקרה שנתית כוללת.	נספח 456: 80% עד תקרות נמוכות יותר לחלק מהבדיקות. כפוף לתקרה שנתית כוללת (11k ₪).	איילון עדיף (תקרות גבוהות, ללא מגבלה שנתית כוללת)
אמבולטורי - פיזיותרפיה	פרק יב: 20/שנה, 80% עד 215 ₪ לטיפול.	נספח 456: 80% עד תקרה שנתית כוללת של 2,000 ₪.	איילון עדיף (הרבה יותר טיפולים, פוטנציאל החזר גבוה יותר)
אמבולטורי - פסיכולוגיה	פרק יב: 16/שנה, 80% עד 255 ₪ לפגישה.	לא קיים החזר	איילון עדיף
אמבולטורי - תקרה שנתית כוללת	אין	כן (11,000 ₪ לרוב השירותים)	איילון עדיף (אין מגבלה כוללת)
תרופות מחוץ לסל / מיוחדות	פרק ו: תקרה כוללת גבוהה (~4.25M / 1M). כיסוי להתאמה אישית.	נספח 452+457: תקרה שנתית נמוכה יותר (1M, אפשרות הרחבה ל-3M כוללת). מתחדשת (כנראה כל שנתיים).	איילון עדיף (תקרה כוללת גבוהה יותר)
בדיקות גנטיות (סרטן)	פרק ו: 80% עד 60,000 ₪.	נספח 457: 80% עד 30,000 ₪ (רק לסרטן מתקדם).	איילון עדיף (תקרה כפולה, הגדרה רחבה יותר)
אבחון מהיר	פרק ח: כן (דרך ספק, השת"ע נמוכה).	נספח 948: כן (דרך ספק, השת"ע דומה).	דומה מאוד
השתלות / טיפולים בחו"ל	פרק ד+ה: כיסוי רחב, פיצוי 350k.	נספח 450+448: כיסוי רחב, פיצוי 200k על מוות מניתוח.	דומה מאוד בכיסוי הליבה, הבדלים בפיצויים.
רפואה משלימה	פרק יב: כן (עד 16 בשנה, 80% עד 128, דורש סיבה רפואית).	לא קיים.	איילון עדיף (מכסה, אם כי בתנאים).
סוג פוליסה	קבוצתית (עובדי מדינה)	פרטית	איילון לרוב זול יותר ועם תנאים טובים יותר על כיסוי דומה.

 

[Shalev7495]

מנסה את מזלי שוב יש מישהו שמבין בנושא

 

[חתול לילה]

מנסה את מזלי שוב יש מישהו שמבין בנושא

יש יועצי ביטוח בריאות (בתשלום) אם זה מספיק חשוב לך.

 

[Shalev7495]

יש יועצי ביטוח בריאות (בתשלום) אם זה מספיק חשוב לך.

בהחלט חשוב. אבל יצא לך לראות מה העלות של יועצי ביטוח? לא היה אחד שהיה מוכן לרדת מ800 שח. בגילי 22 יקר מאוד

 

[מוטילוך]

מציע לך לחפש כמה אמורה לעלות פוליסה פרטית בהראל עוד 20-30 שנה לעומת עליית המחירים באיילון (לפי הכיסויים שלך נראה שבגיל 66 ואילך זה תוספת של כ-140 שח למה שאתה משלם היום, מבלי להתייחס לעלייה נוספת בשל המדד, שתחול בשתי הפוליסות). מצד שני, במידה והגורם שדרכו הצטרפת לביטוח הקבוצתי מפסיק לעבוד שם, האם תהיה זכאי להישאר בקבוצתי?

 

[Shalev7495]

מציע לך לחפש כמה אמורה לעלות פוליסה פרטית בהראל עוד 20-30 שנה לעומת עליית המחירים באיילון (לפי הכיסויים שלך נראה שבגיל 66 ואילך זה תוספת של כ-140 שח למה שאתה משלם היום, מבלי להתייחס לעלייה נוספת בשל המדד, שתחול בשתי הפוליסות). מצד שני, במידה והגורם שדרכו הצטרפת לביטוח הקבוצתי מפסיק לעבוד שם, האם תהיה זכאי להישאר בקבוצתי?

אכן. גם אם הפוליסה מסתיימת יש הנחה 25% לאורך כל חיי הביטוח. לפי מה שאני חושב כרגע החסרון היחיד שאין בקבוצתי ויש בפרטי זה "קצבת מוות בעת אירוע השתלה", תרופות מתחדש (שנשמע מאוד חשוב ואולי אשאיר בהראל רק תסעיף הזה אם אפשרי). ועניין הקצבת השתלה שיותר גבוה. מלבד זה אני רואה רק חסרונות.. טיפול פסיכולגי וכו' נשמעים מאו דמשתלמים ביחס למחיר הביטוח באיילון

 

[שלומו]

לטעמי הביטוחים שלך גדולים מדי. הייתי עובר למכבי זהב ומשלים שב"ן יותר בסיסי ברוב הסעיפים. תשאיר את הדברים שבאמת חשובים מבחינה ביטוחית או שאתה יודע שתשתמש בהם בסבירות גבוהה.

 

[nolim]

אני הייתי מפריד בין ביטוח בריאות לביטוחי מחלות קשות בדמות פיצוי או ביטוחי חיים כדוגמת פיצוי במקרה מוות.
יש כאן ערבוב. בגילך הייתי מתמקד רק בביטוח בריאות. כמו כן הסכומי פיצוי בחיים ומחלות קשות לא מאד משמעותיים.

מכאן שלפי הטבלה שלך. יש יתרון כמעט רק לאיילון. לא חפרתי בפוליסות ולא יועץ ולא ממליץ. הייתי רק בודק את הנושא של מחליף שב"ן או משלים שבן . בהראל רשום מחליף. לא ראיתי מה רשום באיילון.

כמו כן הטענות שהמחיר יעלה ויהיה קשה להצטרף בהמשך לדעתי זה חרטא. הם רוצים לגייס לקוחות בכל גיל והנחות נותנים בכל גיל. הדבר היחיד הוא שאולי תצטרך לעבור בדיקות מחדש.

 

[Shalev7495]

לטעמי הביטוחים שלך גדולים מדי. הייתי עובר למכבי זהב ומשלים שב"ן יותר בסיסי ברוב הסעיפים. תשאיר את הדברים שבאמת חשובים מבחינה ביטוחית או שאתה יודע שתשתמש בהם בסבירות גבוהה.

חשבתי רובד בסיס ורובד ניתוחים בביטוח איילון ולבטל הראל+מכבי שלי. נראה לי שאני שלם עם ההחלטה רק מחכה למענה מאיילון

 

[אורן112]

יש יועצי ביטוח בריאות (בתשלום) אם זה מספיק חשוב לך.

יש לך מישהו מומלץ שניתן להתייעץ איתו?

 

[חתול לילה]

יש לך מישהו מומלץ שניתן להתייעץ איתו?

לא, אני לא מבטח כלום.

אבל אני רואה שבמידרג יש קטגוריה:

מידרג

חוות דעת אמיתיות על בעלי מקצוע

www.midrag.co.il