ביטוח בריאות - רפואה משלימה

[שם בדוי]

היי,

בחלק מהביטוחים שלי יש לי ביטוח בריאות - רפואה משלימה.

היום ביצעתי הוצאה עליה קיבלתי חשבונית.

אשמח להכוונה איך אני מקבל את ההחזר על ההוצאה?

 

[Zegman]

על רגל אחת (ואין בדברי כל יעוץ משפטי או אחר):
אתה צריך להגיש ״תביעה״ להחזר.
רוב חברות הביטוח היום מאפשרות לעשות זאת אונליין - בד״כ על ידי שליחת מייל שכולל:
- טופס תביעה
- צילום הקבלה
- פרטי חשבון בנק לזיכוי (לדוגמא על ידי צילום צ׳ק מבוטל או סטייטמנט מהבנק).
את טופס התביעה ניתן על פי רוב להוריד מאתר החברה.
בכל מקרה חשוב לשמור את הקבלה המקורית אצלך כי במקרים מסויימים הם יכולים לבקש שתשלח להם אותה בדואר.
אם בנוסף יש לך ביטוח משלים בקופת החולים (כדוגמת כללית מושלם), יכול להיות מצב שבו אתה זכאי להחזר גם מהקופה.
על פי רוב לא ניתן לקבל החזר העולה על ההוצאה.
במקרה של ביטוח כפול - אתה מגיש תביעה לאחד מהביטוחים ואז לאחר קבלת ההחזר לביטוח השני על יתרת הסכום.
כדאי גם לעיין בפוליסה של חברת הביטוח וכן של הביטוח המשלים בקופת החולים על מנת למצות את זכויותך.
אם אתה מבוטח דרך סוכן, אתה יכול לבקש מהסוכן שיגיש את התביעה, אבל התהליך יהיה מאוד דומה.
לעתים כדאי לדחות את הגשת התביעה וזאת מכיוון שיש מקרים בהם אתה יכול להגיש כמות מוגבלת של תביעות בשנה מסוג מסויים כדוגמת היוועצות ברופא. במצב כזה, אם מספר ההתיעצויות שהיו לך עולה על המקסימום, כדאי להגיש את התביעות על ההתייעצויות שעלו הכי הרבה.
בכל מקרה, נדמה לי שהזכות לתבוע מתיישנת אחרי שלוש שנים.

 

[שם בדוי]

על רגל אחת (ואין בדברי כל יעוץ משפטי או אחר):
אתה צריך להגיש ״תביעה״ להחזר.
רוב חברות הביטוח היום מאפשרות לעשות זאת אונליין - בד״כ על ידי שליחת מייל שכולל:
- טופס תביעה
- צילום הקבלה
- פרטי חשבון בנק לזיכוי (לדוגמא על ידי צילום צ׳ק מבוטל או סטייטמנט מהבנק).
את טופס התביעה ניתן על פי רוב להוריד מאתר החברה.
בכל מקרה חשוב לשמור את הקבלה המקורית אצלך כי במקרים מסויימים הם יכולים לבקש שתשלח להם אותה בדואר.
אם בנוסף יש לך ביטוח משלים בקופת החולים (כדוגמת כללית מושלם), יכול להיות מצב שבו אתה זכאי להחזר גם מהקופה.
על פי רוב לא ניתן לקבל החזר העולה על ההוצאה.
במקרה של ביטוח כפול - אתה מגיש תביעה לאחד מהביטוחים ואז לאחר קבלת ההחזר לביטוח השני על יתרת הסכום.
כדאי גם לעיין בפוליסה של חברת הביטוח וכן של הביטוח המשלים בקופת החולים על מנת למצות את זכויותך.
אם אתה מבוטח דרך סוכן, אתה יכול לבקש מהסוכן שיגיש את התביעה, אבל התהליך יהיה מאוד דומה.
לעתים כדאי לדחות את הגשת התביעה וזאת מכיוון שיש מקרים בהם אתה יכול להגיש כמות מוגבלת של תביעות בשנה מסוג מסויים כדוגמת היוועצות ברופא. במצב כזה, אם מספר ההתיעצויות שהיו לך עולה על המקסימום, כדאי להגיש את התביעות על ההתייעצויות שעלו הכי הרבה.
בכל מקרה, נדמה לי שהזכות לתבוע מתיישנת אחרי שלוש שנים.

1. האם יש הגבלה על מספר מסוים של תביעות? כל הוצאה לתבוע, או לאסוף את כל המסמכים ורק בסוף השנה לתבוע הכל ביחד תחת תביעה אחת?

2. איני יודע אם יש לי ביטוח משלים, איך בודקים? מה זה הקופה הזאת שיכולה להחזיר לי?

3. ביטוח כפול כאילו ב 2 חברות שונות? אין לי. למה שאנשים יעשו את זה? זה לא לשלם כפול?

4. היום בפעם הראשונה דיברתי עם סוכן ביטוח. האם הוא אדם שניתן לסמוך עליו? האם הוא לא ישים את טובת הביטוח?

5. אני עובד מדינה, האם יש עוד נושאים אליהם אני זכאי שכדאי לי לבדוק?


יודע ששאלתי פה לא מעט שאלות, אך אודה לעזרתך!!
מאוד יעזור לי בפן הכלכלי בימים אלו.

 

[Zegman]

1. בד״כ יש מגבלות על כמות תביעות לשנה לפי סוג התביעה. אפשר להגיש תביעה על מספר הוצאות שונות. קח בחשבון שלא על כל הוצאה ניתן לקבל החזר.
2. תסתכל בחיובים של קופות החולים. לכל קופת חולים יש ביטוח משלים בשם אחר. למכבי יש מכבי זהב ומכבי שלי. לכללית יש כללית מושלם וכו׳.
3. ביטוח כפול נפוץ הוא ביטוח משלים בקופת החולים + ביטוח בריאות פרטי. זה קורה בד״כ כאשר מקום העבודה מציע ביטוח פרטי מסובסד. במצב כזה, גם אם יש חפיפה בין הביטוחים היא על פי רוב חלקית. שני ביטוחים פרטיים הוא מצב פחות נפוץ ועל פי רוב לא כדאי.
4. הסוכן יכול לעזור אבל לא הייתי מניח שכל דבר שהוא אומר כנכון. לסוכנים יש מארג של אינטרסים שאינם תמיד בחפיפה עם הלקוח. סוכן הוא גם פעמים רבות איש מכירות...
5. איני מכיר הטבות לעובדי מדינה.

 

[שם בדוי]

1. בד״כ יש מגבלות על כמות תביעות לשנה לפי סוג התביעה. אפשר להגיש תביעה על מספר הוצאות שונות. קח בחשבון שלא על כל הוצאה ניתן לקבל החזר.
2. תסתכל בחיובים של קופות החולים. לכל קופת חולים יש ביטוח משלים בשם אחר. למכבי יש מכבי זהב ומכבי שלי. לכללית יש כללית מושלם וכו׳.
3. ביטוח כפול נפוץ הוא ביטוח משלים בקופת החולים + ביטוח בריאות פרטי. זה קורה בד״כ כאשר מקום העבודה מציע ביטוח פרטי מסובסד. במצב כזה, גם אם יש חפיפה בין הביטוחים היא על פי רוב חלקית. שני ביטוחים פרטיים הוא מצב פחות נפוץ ועל פי רוב לא כדאי.
4. הסוכן יכול לעזור אבל לא הייתי מניח שכל דבר שהוא אומר כנכון. לסוכנים יש מארג של אינטרסים שאינם תמיד בחפיפה עם הלקוח. סוכן הוא גם פעמים רבות איש מכירות...
5. איני מכיר הטבות לעובדי מדינה.

1. ועל איזה הוצאות מקבלים החזר? כל הוצאה עליה אני מקבל חשבונים?

2. אבדוק, לא חושב שיש לי

3. הבנתי

4. אז איך אני יכול ללמוד את הנושא? על מי ניתן להסתמך?

 

[Delver]

כל מה שרשם @Zegman נכון, בהמשך לכך:

4. אז איך אני יכול ללמוד את הנושא? על מי ניתן להסתמך?

אך ורק על הפוליסה.
תוריד אותה מהאתר של החברה המבטחת באזור האישי שלך (אם אין לך, תירשם) - אמור להיות בקטגוריה של "מסמכים" או "המסמכים שלי" או משהו בסגנון.
אם אתה לא מוצא, תרים טלפון לחברה המבטחת ותבקש שישלחו לך במייל עותק מהפוליסה *שלך* (הגרסה שאתה חתום עליה, לא משהו כללי).
בפוליסה יש פרקים שונים, בד"כ לרפואה אלטרנטיבית יהיה פרק נפרד, תקרא מה רשום, זה מה שקובע.
בתחילת הפוליסה יש בד"כ טבלת סיכום של הכיסויים והזכויות שלך, אפשר להסתכל גם שם.
בדברים הפשוטים יחסית כמו החזר על טיפולים - הפוליסה לא מסובכת, זה סתם נראה ארוך, לא לפחד.

2. אבדוק, לא חושב שיש לי

חשוב גם שבאותו אופן תקרא את הפוליסה של קופת החולים בהתאם לביטוח שאתה מבוטח בו, ייתכן שאתה זכאי להחזרים משני המקומות (עד לסכום שאותו הוצאת בפועל).

3. הבנתי

רשמת שאתה עובד מדינה, האם הביטוח הוא מטעם המעסיק?
במידה וכן - בד"כ יש סוכן ביטוח מטעם המעסיק שמטפל עבורך בכל הנושא הזה בלי שתצטרך לשבור את הראש.
גש לאגף משאבי אנוש ותשאל מי מטפל בהחזרי ביטוח בריאות.
אני ממליץ שתקרא את הפרק הרלוונטי בפוליסה לפני כן, לכל מקרה.

 

[Zegman]

1. ועל איזה הוצאות מקבלים החזר? כל הוצאה עליה אני מקבל חשבונים?

אתה זכאי להחזר רק בגין הוצאות שמוגדרות בפוליסה, ובדרך כלל יש גם עליהן מגבלות כגון מגבלת סכום או כמות טיפולים בשנה.
אתה יכול לראות את זה בפוליסה.